[별지 제12호의4서식]<신설 1980.2.28>
자 동 차 제 작 증
자 동 차 의 표시		① 차 명			② 차 종
		③배 기 량			④ 기 통 수
		⑤승 차 정 원			⑥ 적 재 적 량
		⑦ 사 용 연 료			⑧ 축 간 거 리
		⑨차 대 번 호			⑩ 원동기 번호
⑪ 양 도 금 액 :				원
양수인		⑫ 주 소
		⑬ 성 명			⑭ 주민등록번호
		⑮ 상호또는명칭
위 자동차를 년 월 일 제작하여 년 월 일에 위와 같이 양도한 사실이 있음을 증명함.
제작 및 양도인	소재지
	사업자등록번호
	회사명
	대표이사		(인)
3002-3-63A 80.1.31 승인				190mm ×268mm (인쇄용지(특급) 54g/㎡)