[별지 제14호서식]<개정 1978.7.20>
자 동 차 정 기 점 검 정 비 필 기 록 표
자동차 소유자	① 성명(대표자)						②주민등록번호
	③ 주 소
④차 종		⑤ 차 명					⑥ 차 량 번 호
점 검 정 비 사 항
⑦ 점검종별	⑧ 점검정비 유효기간 ( 부터~ 까지)		⑨ 점검정비 개 요	⑩점 검 정 비 실 시 자
				고유번호		정비업체명		정비사업자인		정비주임인
주 : 1. 자동차를 운행하는 자는 이 표를 상시 휴대하여야 한다. 2. 점검 종별란에는 갑종정기점검비는 "갑" 을종정기점검정비는 "을" 분해점검정비는 "분" 임시점검정비는 "임"으로 기입한다. 3. 점검정비유효기간은 점검연월일부터 유효기간만료일을 기입한다.
3004-4-42A 78. 6. 20.승인					152mm ×232mm(인쇄용지특급 70g/㎡)