[별지 제 16호서식]<1975.10.11>
정비관리자채용신고서	년 월 일
시 장	신고자의 성명
도지사	신고자의 주소
도로운송차량법 제43조의4제2항의 규정에 의하여 정비관리자를 채용하였으므로 이를 신고합니다.
자동차의 사용본거지	명칭			자동차정비실무	사업체명칭	실무기간
자	지	년월
위치
	년	월	년	월
정비관리자 성명 주소	주소
	년	월	년	월
성명		생년월일	년 월일
	년	월	년	월
	년	월	년	월
채용연월일	년	월	일
자동차정비사의 종류	정비사의종류	자격증번호	합격연월일
사업별 종 별	자동차보유대수
버스	합승	택시	관용	자가용
노선화물	구역화물
승차정원16인이상
기계에관한학력
승용	4륜이상
3륜차
법제43조의6의규정에의한해임
신고차
연 수	수강 연월일	연월일	종류		증명		화물	적재4톤이상
"4톤이하
연월일
특수차
장의차
기타
겸직의 유무
합계
유			사업체명
동의서	본인은 우기 사업체에 취업함을 동의함. 년 월 일 성명 (인)
	직명
소재지
무