[별지 제28호서식]<개정 1983.6.14>
자동차정비 및 검사용기계·기구형식승인신청서
신청인	① 성 명		②주민등록번호
③ 주 소
④ 상호 및 명칭
내용	⑤차명·형식
⑥기계·기구의 상품명
⑦기계·기구의 형식
⑧기계·기구제작자 성명 또는 명칭 주소
⑨제작 또는 판매구분
위의 기계·기구를 도로운송차량법 제44조의19의 규정에 의하여 자동차정비 및 검사용기계·기구로서 형식승인을 받고자 이를 신청합니다.
년 월 일
신청인 (인)
귀하
3003-B 81.8.19 승인	190mm ×268mm (신문용지 54g/㎡)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인	경유기관	처 리 기 간
교 통 부
신청서 작성			▶	접 수
	▼
	검 토
	▼
		승 인