[별지 제33호서식]<개정 1983.6.14, 1984.1.24> (제1면)
제 호		자동차검사증
도로운송차량법 제43조 및 동법시행규칙 제115조의제1항의 규정에 의하여 검사받았음을 증명함.
년 월 일
시장·도지사					[인]
① 자동차등록번호			② 차 명
③차 량 중 량		㎏	④ 형 식		형 년식
⑤승 차 정 원		인	⑥ 용 도
⑦ 최대 적재 정량		㎏	⑧ 자동차의 종별
⑨차량총중량		㎏	⑩ 원 동 기 형 식
⑪ 길 이		cm	⑫ 총 배 기 량		cc
⑬ 너 비		cm	⑭ 기 통 수
⑮ 높 이		cm	⑯ 정 격 출 력		PS
⑰ 차 대 번 호			⑱ 연료의 종류
⑲ 특수자동차의 경우
⑳ 유 효 기 간		. . ~ . . .
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300 B-17A(1) 83.3.8 승인				268mm ×190mm (인쇄용지(특급) 120g/㎡)

(제2면)
자동차정기점검정비필기록부
점검종별	점검정비 유효기간	점검정비 개 요	점검정비실시자
			고유번호	업체명	대 표 자	정비 주임
					(인)	(인)
주 의 사 항 1. 자동차를 운행하는 자는 이표를 항시 휴대하여야 한다. 2. 점검종별란에는 정기점검정비는 "정기", 분해점검정비는 "분해", 임시점검정비는 "임시"로 기입한다. 3. 점검정비유효기간은 점검연월일부터 유효기간만료월까지를 기입한다.

(제3면)
자동차정기점검정비필기록부
점검종별	점검정비 유효기간	점검정비 개 요	점검정비실시자
			고유번호	업체명	대 표 자	정비 주임
					(인)	(인)

(제4면)
소유자	상호및명칭			등 록 번 호
	대 표 자			주민등록번호
	주 소
사용 본거지
법제41 조에 의한 조치 내용
동원 지정 사항	동원표지번호		집 결 지		동 원 시 기		인
비고