[별지 제12호의3서식]<개정 1983.6.14>
							처리기간
							즉 시
사용자	①성 명		②주민등록번호
	③주 소
자동차의 표시	④등록번호		⑤인식
	⑥차종		⑦차명
	⑧차대번호		⑨원동기 번호
⑩주 차 장 소
⑪ 주 차 연 월 일
도로운송차량법 제18조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 주차하였음을 자동차검사증 및 자동차등록번호표를 첨부하여 신고합니다. 년 월 일 신고인 인 시 장 귀하 도지사
첨 부 서 류 1. 주차장소 약도 1부 2. 자동차검사증 3. 자동차등록번호표						수수료
						없 음
3003-113B 83.3.8. 승인				190mm ×268mm (신문용지 54g/㎡)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인			경유기관	처 리 기 관
			없 음	시·도 등록사업소(민원실)
			신 고
	신 고 서 작 성				▶	접 수
							▼
						검 토
							▼
						수 리