[별지 제36호서식]<개정 1983.6.14>
자동차검사증반납신청서
반납자	①성명또는명칭
③주 소
③ 반납한 검사증의 자동차 등 록 번 호
④반 납 연 월 일	년 월 일
도로운송차량법 제57조제1항의 규정에 의하여 반납한 자동차검사증을 보관하고있음을 증명합니다.
	년 월 일
시 장 [인] 도 지 사
3003-61A 81.8.19 승인	95mm ×134mm (신문용지 54g/㎡)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	경유기관	처 리 기 간
시·도 관 광 운 수 과
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