[별지 제39호의2서식]<신설 1983.6.14>
제 호	자동차예비검사증
① 소유자의 성명 (법인의 명칭)		② 주 소
③ 차 명		④ 형 식	형 연식
⑤ 자 동 차 의 종 별		⑥ 특수용도 자동차인 경우 그 종류
⑦ 승 차 정 원	좌석( ) 입석( )	⑧ 원 동 기 형 식
⑨ 길 이	mm	⑩ 원 동 기 마 력
⑪ 너 비	mm	⑫ 배 기 량	PS
⑬ 높 이	mm	⑭ 연 료 의 종 류	cc
⑮ 초 대 적 재 량	㎏	차 대 번 호
차 량 중 량	㎏	유 효 기 간	년 월 일~ 년 월 일
차 량 총 중 량	㎏	자동차 소재지
조 치 내 용
도로운송차량법 제59조제2항에 의한 예비검사에 합격하였음을 증명합니다.
년 월 일
검사대행자 (인)
3003-114A 83.3.8 승인		190mm ×268mm (인쇄용지 (특급) 70g/㎡)