[별지 제40호서식]
자동차예비검사증에 의한 자동차검사증의 교부신청서 년 월 일 시 장 도지사 귀하 신청자 성명 또는 명칭 주 소 (인) 도로운송차량법 제59조제4항의 규정에 의하여 자동차 검사증의 교부를 받고자 신청합니다.
자동차예비검사 증 번 호		자동차예비검사 증의 유효기간	년 월 일부터 년 월 일부터
차 명		형 식	형 년식
차 대 번 호
사 용 본 거 지
비 고