[별지 제43호서식]<신설 1983.6.14>
노 후 도 검 사 신 청 서	처리기간
15일
사용자의차량표시	①성 명		②주민등록번호
③주 소
④차 량 번 호		⑤제한차령 만료일자	년 월 일
⑥차 명 형 식		⑦전회노후 도 검사일자	년 월 일
⑧연 식		⑨계속검사 유효기간	년 월 일부터 월 일까지
⑩최초등록일자		⑪분해재생 정비일자	년 월 일 입고 년 월 일 출고
도로운송차량법시행규칙 제2조의3의 규정에 의하여 노후도 검사를 받고자 신청합니다.
	년. 월. 일.
신청인		(인)
시 장
귀하
도 지 사
첨 부 서 류: 없 음	수수료 없 음
3007-66B 81.8.19. 승인	190mm ×268mm (신문용지 54g/㎡)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
	경유기관	처 리 기 간
	시·도 관 광 운 수 과
신 청 인	신청		▶	접 수
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			노후도 검사 실시장소, 일자통보								▼
		선람 · 검토
	통 보
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		노 후 도 검 사 실 시
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		노후도 검사 합격 판정
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		결 재