[별지 제53호서식]<신설 1978.10.27>
자동차검사증유효기간연장신청서	처리기간
즉 시
사용자	(1)성 명		(2)주민등록번호
(3)주 소
차량의표시
(4)등 록 번 호		(5)차명·형식
(6)검사증유효기간	년 월 일부터 년 월 일까지
(7) 연 장 기 간	년 월 일부터 년 월 일까지(일간)
(8) 연 장 사 유
도로운송차량법시행규칙 제111조의2의 규정에 의하여 자동차검사증유효기간을 연장받고자 합니다.
	년 월 일
	신청인	(인)
	시 장
	도지사	귀하
구비서류 연장사유를 증명하는 서류
자동차 검사증 유효기간 연장허가서
(1)사 용 자 성 명		(2)주민등록번호
(3)차 량 번 호		(4)차명·형식
(5)검사증유효기간	년 월 일부터 년 월 일까지
(6)연 장 기 간	년 월 일부터 년 월 일까지(일간)
위 자동차의 검사증과 전면등록번호표를 보관하고 자동차검사증 유효기간의 연장을 허가함. 년 월 일 시장·도지사 [인]
3004-4-51E 78.10.13 승인	190mm ×268mm (신문용지 54g/㎡)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	경유기관	처 리 기 간
시·도 등록사업소(민원실)
신청서 작성	신 청		▶	접 수
	▲
							▼
	검 토
		▼
	교 부		연 기 허 가 증