[별지 제53호의2서식]<신설 1983.6.14>
자동차구조변경승인신청서	처리기간
즉 시
사용자	①성 명		②주민등록번호
③주 소
④차 명		⑤차 대 번 호
⑥등 록 번 호		⑦원 동 기 번 호
변경사항 (해당항목만기재)	항 목	변 경 전	변 경 후
⑧길이 ×너비 ×높이
⑨원동기 형식
⑩동력전달장치, 조종장치, 제동장치, 연료장치 또는 연결장치의 방식
⑪자동차의 용도
⑫승차정원 또는 최대적재량
도로운송차량법 제54조제2항의 규정에 의하여 구조변경 승인을 신청합니다.
년 월 일
신청인 (인)
시 장 귀하 도 지 사
첨부서류 1. 자동차의 변경전·후의 외관도(외관변경의 경우에 한한다) 1부 2. 변경하고자 하는 구조 및 장치의 설계도 1부 3. 변경전·후의 자동차 제원 1부	수 수 료
없 음
3003-115B 83.3.8 승인	190mm ×268mm (신문용지 54g/㎡)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	경유기관	처 리 기 간
	시·도 등록사업소(민원실)
신청서 작성	신 청		▶	접 수
	▲
		통 보
▼
	선람 및 검토
▼
	승 인