[별지 제54호서식]<개정 1985.8.30.> (기 관 명) (분류기호 및 문서번호) 자 동 차 검 사 기 록 보 고 서
수신 :								발신 [인]
① 연번	② 검사일자	검 사 차 량					⑦ 소유자		⑧ 검사구분	⑨ 판 정	⑩ 유효기간		정 기 점 검
		③등록번호	④차 명	⑤차 종	⑥용 도						부터	까지	⑪시행일자	⑫시행업체명
3003-21 보(1) 85.7.31 승인						380mm×268mm (인쇄용지 (특급) 50g/㎡)