[별지 제57호서식]<신설 1983.6.14.>
폐 차 증 명 서
소유자	① 성 명		② 주민등록번호
	③ 주 소
자동차	④ 등 록 번 호		⑤ 연 식
	⑥ 차 종		⑦ 차 명
	⑧ 차 대 번 호		⑨원 동 기 번 호
	⑩폐차 연 월 일
도로운송차량법 제77조의18의 규정에 의하여 위와 같이 폐차하였음을 증명합니다. 년 월 일 폐차사업자 (인)
3003-117B 83.3.9 승인				190mm ×268mm (신문용지 54g/㎡)