[별지 제1호의2서식]<개정 1995.11.25, 1997.7.26>
(앞면)
신청사항		토지이용계획확인(신청)서											처 리 기 간
1, 2, 3, 4		※굵은 선안에만 기재하시기 바랍니다.											1일
5, 6, 7, 8		※신청사항란은 아래의 1 ∼ 8항목을 참조하여 표시하십시오
신 청 인		성 명			주 소
대 상 지		토 지 소 재 지							지 번	지 목		지 적(㎡)
		시·군·구	읍·면	리·동
확인내용	1	국토이용	용 도 지 역		(도시·준도시·농림·준농림·자연환경보전) 지역
			용 도 지 구
			개발계획등의 수립여부
	2	도시계획	용 도 지 역		(전용·일반·준) 주거지역
					(중심·일반·근린·유통) 상업지역
					(전용·일반·준) 공업지역
					(보전·생산·자연) 녹지지역
			용 도 지 구		풍치·미관(1, 2, 3, 4, 5종)·아파트·고도(최저·최고)· 기타( )
			도 시 계 획 시 설					도로(저촉·접함), 공원, 기타( )
			도 시 개 발 사 업					토지구획정리·일단의(주택지·공업용지)조성· 재개발·시가지조성
			구 역			개발제한구역(내·저촉), 기타( )
			도시계획입안사항
	3	군사시설	군사시설보호구역								해당없음
	4	농 지	농업진흥구역·농업보호구역								해당없음
	5	산 림	보전임지								해당없음
	6	자연공원	공원구역·공원보호구역								해당없음
	7	수 도	상수원보호구역								해당없음
	8	토지거래	허가구역·신고구역								해당없음
	기 타
귀하의 신청에 대한 현재의 토지이용계획 사항을 위와 같이 확인합니다.														수 수 료
년 월 일
														뒷면참조
시장, 군수, 구청장 인
30301-00211민									210mm × 297mm
'95. 9.14. 승인									신문용지 54g / ㎡

(뒷면)

※참고사항

가. 이 확인원은 1필지에 대한 토지이용계획사항입니다.

나. 부동산의 근본적인 재산가치에 영향이 미치는 각종 개별법상의 주요 제한사항을 망라하였으나, 전면 기재사항이 모든 법규를 수용한 것은 아님을 유의하시기 바랍니다.

다. 토지이용계획확인도면은 원칙적으로 생략하며, 필요한 경우 도시계획확인도면만을 발급하여 드립니다

라. 1의 국토이용에 관한 확인을 신청할 경우에는 300원, 2의 도시계획에 관한 확인을 신청할 경우에는 700원, 3 내지 8의 사항에 관한 확인을 신청할 경우에는 200원의 수입증지를 붙이시고, 둘이상의 항목을 신청할 경우에는 해당되는 사항의 각 수수료를 합산한 금액에 해당하는 수입증지를 붙이시기 바랍니다.

<도시계획확인도면>