[별지 제2호서식]<개정 1995.11.25>
기 관 명
(분류기호및)			(전화 )				(시행년월일)
(문서 번호)
수 신 : 건설교통부장관			발신(시행기관의장)						[인]
제 목 : 공유수면 매립준공인가통보서
국토이용관리법 제13조제3항의 규정에 의하여 아래와 같이 공유수면 매립공사의 준공인가를 마쳤음을 통보합니다.
사 업 시 행 자	①법 인 명
	②성명(대표자)					③주민등록번호
	④주 소
⑤매 립 장 소
⑥준공인가 연월일		. . .		⑦매립공사기간 . . . 부터 ( 년 월)
				. . . 까지
매 립 면 적		⑧면 허 면 적(㎡)
		⑨준공인가면적(㎡)
매립목적 :
첨부 : 공유수면 매립공사준공인가구역의 범위 및 면적을 표시한 지형도(축척 1 / 25,000이상) 1부
2803-44일					190mm × 268mm
83. 7.25 승인					(신문용지 54g / ㎡)