[별지 제11호서식]<개정 1993.12.31>
(앞면)
	처리기간	접수(※)	. . . 제 호
25일	처리(※)	. . . 제 호
토 지 등 매 수 청 구 서
매 수 신 청 인	①성 명		②주민등록번호
		(법인등록번호)
③주 소		④전화번호
토 지 에 관 한 사 항	번	⑤	⑥	⑦	지 목	⑩	⑪	⑫
호	소 재 지	지 번	주택지	면 적(㎡)	용도지역·	이용현황
⑧법 정	⑨현 실
			표 시		지 구
1
2
3						계
토 지 에 있 는 공 작 물 등 에 관 한 사 항	번			매수 청구에 관계되는 권리
	⑬종 류	⑭개 요
⑮종 류	내 용
호
1
2
3
매 수 청 구 에 관 계 되 는 토 지 의 권 리 에 관 한 사 항	번		지상권·전세권 또는 임차권의 경우
	종 류	특기사항
존속기간	잔존기간	견고,비견고성	지대(연액:원)
호
1
2
3
비 고
국토이용관리법 제21조의15제1항 및 동법시행령 제33조의 규정에 의하여 위와 같이 토지에 관한 권리( )의 매수를 청구합니다.
년 월 일
매수청구인 (서명 또는 인)
시장·군수·구청장 귀하
구비서류 : 없음	수 수 료
없 음
30301-01411일	210mm × 297mm (인쇄용지(특급) 70g / ㎡)
94. 7.20 승인

(뒷면)
*기재상 주의사항
1. 「※」란은 민원인이 기재하지 아니합니다.
2. ①란은 법인의 경우 그 명칭 및 대표자의 성명을 기재합니다.
3. 「번호」란은 번호에 대응하여 매 필지별로 기재합니다.
4. ⑧ ⑨란은 전·답·잡종지·임야등의 구분에 따라 기재합니다.
5. 란은 건축물, 기타의 공작물에 있어서는 연면적·구조·사용연수등을 입목에 있어서는 수종·본수·수령등을 기재합니다.
6. 란은 권리의 존속기간·임료등을 기재합니다.
7. 란은 담보권설정(금액·기간·권리자등) 기타 사항을 기재합니다.
8. [( )]란은 매수청구하는 권리의 종류를 기재합니다.
이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					경 유 기 관							협 조 기 관
					시 장·군 수·구 청 장							지방자치단체·정부투자기관등
	신청서작성					▶	접 수
	▲ ▲
							▼
							검 토
							▼
							매수자조회						▶	의 견 통 보
								◀
							▼
							매수자지정							매 수