[별지 제12호서식]<개정 1994.8.17>
	처 리 기 간
취득 토지의 이용목적 변경승인 신청서
15일
신청인	성 명		주민등록번호
		(법인등록번호)
주 소		전화번호
	번호	소 재 지	지 번	지 목	면 적	권리의 종류	금 액
토 지 의	1
표 시	2
	3
공작물의표시	종 류	내 용	금 액
토지 이용 목적 의 변경	변 경 전	변 경 후
변 경 사 유
국토이용관리법시행령 제33조의2의 규정에 의하여 위와 같이 취득토지의 이용목적 변경승인을 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
(시장·군수·구청장) 귀하
구비서류 : 토지의 이용에 관한 변경계획서	수 수 료
없 음
30301-17311민	210mm × 297mm
94. 7.20. 승인	신문용지 54g / ㎡