[별지 제3호서식]
면허번호 : 공유수면매립면허증
피면허인	① 법인 또는 기관명
	② 대표자(성명)			③주민등록번호
	④ 주 소			④전 화 번 호
⑤ 매 립 장 소
⑥ 매 립 면 적		m² ※ 매립면적은 실시계획인가시에 면허구역의 범위안에서 실측에 의하여 조정할 수 있습니다.
⑧ 매 립 목 적
⑨ 준 공 기 한		착공일로부터 월이내
⑩ 면허부관		붙임과 같음
공유수면 매립법 제9조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 면허합니다. 년 월 일 (면허관청의 장) [인] (전화번호 : )
30300-16511일 99.7.9 승인			210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡(재활용품))