[별지 제4호서식] (앞쪽)
공유수면매립공사실시계획인가신청서													처리기간
													21일
신 청 인	①법인 또는 기관명
	②대표자(성명)						③주민등록번호
	④주소								(전화번호: )
연락가능인		⑤성명		1.				⑥전화번호			1.
				2.							2.
⑦면허연월일 및 번호
⑧매립장소								⑨매립면적			㎡
⑩매립목적								⑪총공사비			천원
⑫착공예정일		년 월 일				⑬공사기간				년 월 일~ 년 월 일
공유수면매립법 제15조제1항전단, 동법시행령 제16조제1항 및 동법시행규칙 제5조제1항 ·제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (면허관청장의 장) 귀하
첨부서류(제1호 내지 제3호의 규정에 의한 서류는 공유수면매립법 시행규칙 제3조제2항제2호 내지 제4호의 규정에 의하여 첨부한 서류와 달라진 경우에 이를 첨부합니다)													수수료
													없음
1. 사업계획서 2. 자금계획서(연차별 자금투자계획서 및 재원조달계획서를 포함합니다) 3. 면허를 받은 구역을 표시한 2만5천분의 1의 지형도 및 지적측량성과도 4. 공유수면매립법 제20조제1항의 규정에 의하여 손실을 보상하였거나 손실방지를 위한 시설을 설치하였음을 증명하는 서류 또는 권리를 가진 자가 손실보상 여부나 손실방지시설의 설치 여부를 불문하고 매립공사의 착수에 동의하였음을 증명하는 서류(권리자가 있는 경우에 한합니다) 5. 매립공사설명서(공사시방서·공사내역서·공사비산출근거·수량계산서 및 구조계산서를 포함합니다) 6. 실시설계도서(2 이상의 공구로 분할한 경우에는 분할한 공구별로 작성한 것을 말합니다. 7. 예정공정표 8. 매립용 토취장의 확보증명서 9. 매립면허의 부관에 따른 조치사항 및 조치계획을 기재한 서류
30300-16611민 99.7.9. 개정승인					210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				농림부, 시·도, 지방국토관리청, 제주개발건설사무소, 지방해양수산청, 시·군·구
	신청서 작성					▶		접수
								▼			▼
					첨부서류 확인 및 검토							관계기관 협의
					▼							▼
						관계기관 협의결과 및 타당성 검토
					▼
								인가 또는 반려처분
					▼
	통보	◀					고시 및 관계기관 통보