[별지 제5호서식] (앞쪽)
공유수면매립공사실시계획변경인가신청서												처리기간
												10일
신 청 인	①법인 또는 기관명
	②대표자 (성명)			③주민등록번호
	④주소	(전화번호 : )
연락가능인		⑤성명	1.			⑥전화번호			1.
			2.						2.
⑦면허일 및 번호
⑧매 립 장 소
⑨매 립 면 적		㎡					⑩매 립 목 적
⑪총 공 사 비		천원
⑫공 사 기 간		년 월 일~ 년 월 일
⑬실 시 개 획 변 경 개 요
⑭변 경 사 유
「공유수면매립법 제15조제1항 후단, 동법시행령 제16조제2항 및 동법시행규칙 제5조제3항·제4항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (면허관청의 장) 귀하
첨부서류											수수료
											없음
1. 실시계획변경설계도서(공사기간만을 변경하는 경우에는 제외합지다) 2. 변경된 예정공정표
30300-05311민 99.7.9. 개정승인					210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				농림부, 시·도, 지방국토관리청, 제주개발건설사무소, 지방해양수산청, 시·군·구
	신청서 작성					▶		접수
								▼			▼
					첨부서류 확인 및 검토							관계기관 협의
					▼							▼
						관계기관 협의결과 및 타당성 검토
					▼
								인가 또는 반려처분
					▼
	통보	◀					고시 및 관계기관 통보