[별지 제9호서식] 공유수면매립지사용실태관리기록부
관리번호 :				(제1면)
①면 허 기 관 명			②면허(협의ㆍ승인)연월일						②면허(협의ㆍ승인)번호
피면허인	④법인 또는 기관명
	⑤대표자 (성 명)					⑥주민등록번호
	⑦주 소
양수인 (승계인)	⑧법인 또는 기관명
	⑨대표자 (성 명)					⑩주민등록번호
	⑪주 소
⑫매 립 장 소
⑬매 립 목 적
⑭면허(협의ㆍ승인)면적		㎡
⑮공사기간		년 월 일 ∼ 년 월 일
착수예정일(착수일) 16		년 월 일
실시계획	인가일 17	년 월 일
	인가면적 18	전 체 : 사유지 : 공공용지 : 바닷가 :					㎡ ㎡ ㎡ ㎡
19 실시계획변경(공사기간연장)	구 분	1차			2차						3차
	인가일	년 월 일			년 월 일						년 월 일
	공사기간	년 월 일∼ 년 월 일			년 월 일∼ 년 월 일						년 월 일∼ 년 월 일
	구 분	4차			5차						6차
	인가일	년 월 일			년 월 일						년 월 일
	공사기간	년 월 일∼ 년 월 일			년 월 일∼ 년 월 일						년 월 일∼ 년 월 일
준 공	인가일 20
	인가면적 21	전 체 : 사유지 : 공공용지 : 바닷가 : 잔여매립지 :					㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡

준 공	공사개요 22
	총사업비 23	합계 : 설계비 : 보상비 :	천원 천원 천원				조사비 : 순공사비 : 기 타 :		천원 천원 천원
시공업체명 24
용역(감리)회사명 25
환경영향평가기관명 26
피해영향조사기관명 27
매립지감정평가업자 28
보상비내역 29
주요면허부관 30
행정처분사항 31		처분일자			처분내용
매립지사용실태확인내역 32	확인일시	1차( 년 월 일)			2차( 년 월 일)			3차( 년 월 일)
	확인사항
	확인결과	※3차 확인 이후의 연도별 확인결과는 별지에 기록 첨부
	확인자	(인)			(인)			(인)
위치도 33
30300-16911비 99.7.9 개정승인				210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품)