[별지 제10호서식]			(앞 쪽)
공유수면원상회복의무면제신청서							처리기간
							14일
신청인	①법인 또는 기관명
	②대표자(성명)			③주민등록번호
	④주 소	(전화번호: )
⑤면허연월일 및 면허번호
⑥매 립 장 소
⑦매 립 면 적		m²
⑧매 립 목 적
⑨효 력 상 실 연 원 일		년 월 일
⑩효 력 상 실 원 인
⑪공 사 기 성 공 정 (율)		%
⑫총 공 사 비		천원
⑬신 청 사 유
공유수면매립법 제34조제1항 단서 · 동조제2항 및 동법시행규칙 제12조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (면허관청의 장) 귀하
첨부서류 1. 법인등기부등본(법인인 경우에 한합니다)							수수료
							없음
2. 매립공사의 공정이 공유수면매립법시행령 제31조에 해당함을 증명하는 서류(공유 수면매립법 제34조제2항의 규정에 의하여 효력을 회복하고자 하는 경우에 한합니 다) 3. 예정공정표
30300-06411민 99.7.9개정승인					210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.								(뒷 면)
신청인					처리기관
					농림부, 시ㆍ도, 지방국토관리청, 제주개발건설사무소, 지방해양수산청, 시 ㆍ 군 ㆍ 구
	신청서 작성						▶		접수
									▼
									첨부서류 확인 및 검토
									▼
									가성공정 및 타당성 여부 검토
									▼
	통보		◀						면허회복 또는 반려
									▼					▼
						대 장 정 리								보고