[별지 제12호서식]			(앞쪽)
이행보증금반환청구서						처리기간
						5일
청구인	①법인 또는 기관명
	②대표자(성명)			③주민등록번호
	④주 소	(전화번호 : )
⑤면허연월일 및 번호
⑥매 립 장 소
⑦매 립 면 적		m²
⑧매 립 목 적		%
⑨공사기성공정(율)
⑩시설기타 물건의 종류 및 개요
⑪원상회복(원상회복 의무 면제ㆍ준공인가)연월일		년 월 일
⑫이행보증금의 종류		□ 현 금 □ 보증서등
공유수면매립법시행령 제36조제2항 및 동법시행규칙 제14조의 규정에 의하여 위와 같이 원상회복 이행보증금의 반환을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) (면허관청의 장) 귀하
첨부서류 : 공유수면으로의 원상회복이 완료되었음을 증명하는 서류 (공유수면으로 원상회복을 한 경우에 한합니다.) 1부						수수료
						없음
30300-30611민 99.7.9 개정승인			210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.								(뒷쪽)
신청인						처리기관
						농림부, 시ㆍ도, 지방국토관리청, 제주개발건설사무소, 지방해양수산청, 시ㆍ군ㆍ구
	청구서 작성						▶		접 수
									▼
									첨부서류 확인 및 검토
									▼
									현장확인 또는 관계서류 확인
									▼
	통 보		◀						이행보증금 반환 또는 반려