[별지 제1호서식]
(앞 쪽)
학교환경위생정화구역내금지행위및시설해제신청서											처리기간
											15일
신 청 인	성 명				주민등록번호
	주 소						(전화 :				)
예정행위 및 시설	업 종				명칭(상호)
	소 재 지
	위 치	( )층 건물의 (				)층	면적(㎡)
학교 환경 위생 정화 구역 해당 학교 및 거리		학 교 명
		출입문(m)
		경계선(m)
학교보건법 제6조제1항 단서의 규정에 의하여 학교환경위생정화구역내 금지행위 및 시설에 대한 해제를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) ○○○시(도)○○교육청 교육장 귀하
※ 첨부서류 1. 건축물대장 또는 건축설계도면 2. 토지이용계획확인서 1부 3. 주변약도(해당학교와 신청지가 연결된 약도를 말합니다) 1부											수 수 료
											없 음
			210㎜×297㎜(일반					용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					처 리 기 관
					지 역 교 육 청 교 육 장
		신청서 작성				▶	접수
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								서 류 검 토
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								현 장 확 인
									▼
								결 재 (학교환경위생정화 위원회 심의의뢰)
									▼
								학교환경위생정화 위원회 심의 의결
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	결과서 통보		◀					결재