[별지 제2호서식]
제 - 호 학교환경위생정화구역내금지행위및시설해제신청결과통보서
예정행위 및 시설	업 종			명칭(상호)
	소 재 지
	위 치	( )층 건물의 ( )층				면적(㎡)
학교 환경 위생 정화 구역 해당 학교 및 거리		학 교 명
		출입문(m)
		경계선(m)
신 청 인	성 명			주민등록번호
	주 소					(전화 :						)
결 과	학교보건법 제6조제1항 단서의 규정에 의하여 학교환경위생정화위원회의 심의를 거쳐 학교환경위생정화구역내 금지행위 및 시설을 (해제·금지)함
해제조건
동 신청결과에 이의가 있는 경우에는 행정심판법 제18조 및 행정소송법 제20조의 규정에 의거 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 행정심판 또는 행정소송을 청구할 수 있음을 알려드립니다. 년 월 일
○○○시(도)○○교육청 교육장										인
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))