[별지 제2호서식]
당 직 근 무 일 지 숙 19 . . . ( 요일 일 직)												결재
당직자	①당직명	②소속	③직명	④성명	⑤서명		문 서 처 리 상 황
							⑥종류	⑦ 발 송					⑧접수		⑨인계		⑩비고
								문서번호		수신처	제목
⑭ 지 시 받 은 사항			⑮조치사항
<16>지 시 한 사항			<17>조치결과확인				특 근 자 현 황
							⑪소속·실과		⑫인 원 수				⑬특 근 시 간
									외 명
<18>보 고 사 항			<19>인계사항	1. 물 품 2. 문 서 3. 기 타					외 명
									외 명
									외 명
									외 명
0204-4-2C 1972. 4.24 승인						268㎜ × 380㎜(백상지 70g/㎡)

청 사 내 의 순 찰 점 검 사 항
①순 찰 시 간		②발견사실및처리개요		③순 찰 자	④순 찰 시 간	⑤발견사실및처리개요		⑥순 찰 자
시 분부터 시 분까지				(인)	시 분부터 시 분까지			(인)
시 분부터 시 분까지				(인)	시 분부터 시 분까지			(인)
시 분부터 시 분까지				(인)	시 분부터 시 분까지			(인)
시 분부터 시 분까지				(인)	시 분부터 시 분까지			(인)
⑦연 락 사 항		⑧연락기관	⑨수화자·소속·직명		⑩수화자성명	⑪송화자성명	⑫이 상 유 무
⑬ 비 고