[별지 제3호의3서식] <개정 1972.8.4>
제 호 임산물( )굴취 채취 거래허가증
신청자	①주 소
	②주민등록번호				③성 명		④생년 월일	19 . . 생
산림 소유 자		⑤주 소
		⑥주민등록번호			⑦성 명		⑧생년 월일	19 . . 생
허가내용	⑨산림소재지 및 면 적
	⑩굴 취 채 취 거 래 구 역 면 적
	⑪임산물의종별및수량
	⑫굴취, 채취,거래기간		년 월 일부터 년 월 일 ( 일간)
	⑬굴취, 채취,거래방법
	⑭용 도
임산단속에관한법률 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 임산물의 굴취채취 거래를 허가함 19 . . . 구청장 시 장 (인) 군 수
7302-3-3A-1 1971.11.30승인				190mm×268mm (신문용지) 60g/㎡