[별지 제4호서식] <개정 1974.1.1>
생산품반출허가확인증 및 극인타기(생산확인표첨부)신청서	처리기간
4일
신청인	①성명		②주민등록 번 호		③생년 월 일	19 . . .
④주 소
⑤생산허가연월일및번호	19 . . . 허가 제 호
⑥생 산 지	군(시) 면(읍) 리(동) 번지
⑦수종,재종별,수량
⑧용 도
⑨수 요 처
물건소유자	⑩주 소		⑪성명
⑫반 출 방 법
⑬재하지 또는 출하지	군(시) 면(읍) 리(동) 번지
⑭착 하 지	군(시) 면(읍)
임산물단속에관한법률 제3조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 19 . . . 신청인 인 귀하
구비서류 없음	수수료
없음
3302-03-55E 1974.9.13승인	190mm×268mm(신문용지)54g/㎡

이 신청은 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인						경유기관			처 리 기 관
	신청서작성						송 부			▶	접 수
▲												담당자
											▼
											현지확인 (극인타기)			대상반출량
		교부										주무자
											▼
											결 재			주무자결재
												주무자
											▼
											반출증작성
												담당자