[별지 제5호서식] <개정 1971.1.8.>
제 호 생산품반출허가 및 확인증(철도편) 발역1련번호 번매( )중 호
물 건 소 유 자	①주민등록증번호						②성명
③생산허가일자 및 번 호	년 월 일 허가 제 호
④생 산 지	군(시) 면(읍) 리(동) 번지
⑤품 명					⑥수량
⑦수 요 처	군(시) 면(읍)
⑧출 하 역				⑨착하역
⑩용 도
⑪반 출 기 간	년 월 일부터( 일간) 년 월 일까지
위와 같이 확인함 년 월 일 허가 및 확인기관 [인]
상 기 임 산 물 출 하 확 인
접수연월일		발송연월일				적재화차번호
확인연월일		소 속				직 성 명 인
<주의> 1. 반출기간 경과후에는 이 확인증은 무효로 함. 2. 기재사항에 정정 또는 오자가 있는 경우는 무효로 함 3. 이 증 사용후에는 필히 착하지관서에 반납할 것(하주소지)
(비고) 1. 반출확인증 중앙부에 백색으로 "애림"자를 투영한다. 2. "애림"자 상부에 별지 제9호서식에 의한 관서별 반출확인용극 인기호수자를 적색으로 표시한다. (서식에는 생략)

제 호 생산품반출허가 및 확인증(철도편) 발역1련번호 번매( )중 호
물 건 소 유 자	①주민등록증번호						②성명
③생산허가일자 및 번 호	년 월 일 허가 제 호
④생 산 지	군(시) 면(읍) 리(동) 번지
⑤품 명					⑥수량
⑦수 요 처	군(시) 면(읍)
⑧출 하 역				⑨착하역
⑩용 도
⑪반 출 기 간	년 월 일부터( 일간) 년 월 일까지
위와 같이 확인함 년 월 일 허가 및 확인기관 [인]
상 기 임 산 물 출 하 확 인
접수연월일		발송연월일				적재화차번호
확인연월일		소 속				직 성 명 인
<주의> 1. 반출기간 경과후에는 이 확인증은 무효로 함. 2. 기재사항에 정정 또는 오자가 있는 경우는 무효로 함 (착하역비치)

제 호 생산품반출허가 및 확인증(철도편) 발역1련번호 번매( )중 호
물 건 소 유 자	①주민등록증번호						②성명
③생산허가일자 및 번 호	년 월 일 허가 제 호
④생 산 지	군(시) 면(읍) 리(동) 번지
⑤품 명					⑥수량
⑦수 요 처	군(시) 면(읍)
⑧출 하 역				⑨착하역
⑩용 도
⑪반 출 기 간	년 월 일부터( 일간) 년 월 일까지
위와 같이 확인함 년 월 일 허가 및 확인기관 [인]
상 기 임 산 물 출 하 확 인
접수연월일		발송연월일			적재화차번호
확인연월일		소 속			직 성 명 인
<주의> 1. 반출기간 경과후에는 이 확인증은 무효로 함. 2. 기재사항에 정정 또는 오자가 있는 경우는 무효로 함 (발송역비치)