[별지 제6호서식] <개정 1971.1.8.>
제 호 생산품반출허가 및 확인증(육로편, 수로편)
물 건 소 유 자	①주민등록증번호			②성명
③생산허가일자 및 번 호	년 월 일 허가 제 호
④생 산 지	군(시) 면(읍) 리(동) 번지
⑤품 명			⑥수량
⑦출 하 지
⑧착 하 지
⑨반 출 기 간	년 월 일부터( 일간) 년 월 일까지
위와 같이 허가하고 그 반출을 확인함 년 월 일 허가 및 확인기관 [인]
<주의> 1. 반출기간 경과후에는 이 확인증 무효로 함. 2. 기재사항에 정정 또는 오자가 있는 경우에는 무효로 함 3. 이 증 사용후에는 필히 착하지 관서에 반납할 것
비고 1. 반출확인증 중앙부에는 백선으로 "애림"자를 투영한다.(서식에는 생략) 2. 애림자 상부에 별지 제9호서식에 의한 관서별 반출확인증극인기호수자를 적색으로 표시한다.