[별지제22호서식]<개정 1972.2.10, 1975.3.3, 1977.8.23>
원 천 징 수 확 인 원									처리기간
									즉시
징수 의무자	①영업장소재지
	②본점소재지
	③법인명					④영업자납세번호
	⑤대표자 주민등록번호					⑥대표자
납세 의무자	⑦영업장소재지
	⑧본점소재지
	⑨법인명					⑩영업자납세번호
	⑪대표자 주민등록번호					⑫대표자
소득세	<16>과세표준		<17>세율					<18>세액
법인세	<19>과세표준		<20>세율					<21>세액
과세대	<22> 품명또는종별	<23> 수량		<24> 단가			<25> 금액
상명세
<26>원천 징수 연월일	19 . . .			불입연월일			19 . . .
19 . . . 신청인 (인) 세무서장 귀하
위 사실을 확인함. 세무서장 [인]
첨부서류 : 원천징수영수증 ※이 확인원은 무료로 배부합니다.										수입인지
										없음
3006-12-58A(1) 1971. 12. 16 승인					190㎜×134㎜ 신문용지 50g/㎡

이 증명 발급은 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					처 리 기 관
					세 무 서 장 (법인세과)
	신청서 작성		송		부	▶	접수(민원실)
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							조 사 확 인 (과 장)
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				교	부	▶	결 재(법인세과장전결)