[별지 제12호의4서식] <신설 2002.4.12., 2004.3.30> (앞 쪽)
전 자 화 폐 결 제 명 세 서 년 기( 월∼ 월)
①상 호				②성 명				③사업자등록번호
④사업장 소재지				⑤업 태 종 목				⑥가맹점번호
⑦일련번호	⑧전자화폐 발행회사		⑨구매자		⑩결 제 일 자		⑪전 자 결 제 금 액		⑫ 결제 처리 번호	⑬기 타 (구매자의 전자우편)
합 계
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒤  쪽)

작    성    요    령

이 명세서는 아래 작성요령에 따라 한글과 아라비아 숫자로 기재합니다.

①∼⑥ : 전자화폐결제명세서를 제출하는 사업자의 인적사항을 기재합니다.

⑦ : 일련번호를 기재합니다.

⑧ : 전자화폐를 발행한 회사의 이름을 기재합니다.

⑨ : 재화나 용역을 구매한 구매자의 이름을 기재합니다.

⑩ : 구매자가 결제한 일자를 기재합니다.

⑪ : 구매자가 결제한 전자화폐 결제금액을 기재합니다.

⑫ : 결제처리번호를 기재합니다.

⑬ : 구매자의 전자우편주소 등 기타사항을 기재합니다.