[별지 제3호서식]
국민건강보험공단
우 ○○○-○○○ 주소/ 전화( )○○○-○○○○ 전송( )○○○-○○○○ ○○○○부 부장 ○○○ 차장 ○○○ 담당자 ○○○
요양급여적용통보서 문서번호 :
수 신 기관명	국민건강보험공단 ○○○지사장	건강보험증번호 (사업자기호)
가입자 또는 세대주	성명		주민등록(관리)번호
환 자	성명		주민등록(관리)번호
주소	(전화 : )
진료구분	1. 입원 2. 외래	진료(조제투약)기간	. . .~ . . .
상병명		상병분류 기 호						상병외인분류기호						사고일시
요양급여 개시일		요양급여적용전 비용청구근거
사고내용 (구체적으로 기술)
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제4조제5항의 규정에 의하여 위와 같이 요양급여가 적용되고 있음을 통보합니다. 년 월 일 요양기관 기 호 : 소재지 : 대표자 : □ 국민건강보험공단이사장 귀하
주 : 요양급여를 적용한 날부터 7일(공휴일 제외) 이내에 공단에 통보하여야 합니다.
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))