[별지 제6호서식] <개정 2003.11.10.>
□외래 □입원 (□퇴원 □중간) 진료비 계산서ㆍ영수증
환자등록번호		환자성명	진료기간					야간(공휴일)진료
			. . .부터 . . .까지					□야간 □공휴일
진료과목		질병군(DRG)번호	병실	환자구분			영수증번호(연월-일련번호)
항목		요양급여(①+②)	비급여③		금액산정내역
필수항목	진찰료				진료비총액④ (①+②+③)
	입원료
	식 대				환자부담총액⑤ (①+③)
	투약및조제료
	주사료				이미 납부한금액⑥
	마취료
	처치및수술료				수납금액⑦ (⑤-⑥)
	검사료
	영상진단 및 방사선치료료
					* 요양기관 임의활용공간
	치료재료대
	전액본인부담		-
선택항목	재활및물리치료료
	정신요법료
	CT진단료
	MRI 진단료
	초음파진단료
	보철ㆍ교정료
	수혈료
	선택진료료
계
본인부담금①			-
보험자부담금②			-
사업자등록번호						상호
사업장 소재지						성명			□
년 월 일
※ 이 계산서·영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다 ※ 이 계산서·영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.
주 : 항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다.
150mm×200mm(보존용지(2종) 70g/㎡)