[별지 제7호서식] <개정 2003.11.10>
□외래 □입원 (□퇴원 □중간) 진료비 계산서ㆍ영수증
환자등록번호 환자성명 진료기간 . . .부터 ~ . . .까지 야간(공휴일진료) 야간 [ ] 공휴일 [ ] 진료과목 질병군(DRG)번호 병 실 환자구분 영수증번호(연월-일련번호)
항 목	요양급여(①+②)	비급여③	금액산정내역
[필수항목]
진찰료	[ ]	[ ]	진료비총액④ (①+②+③)	[ ]
입원료	[ ]	[ ]
식 대	[ ]	[ ]	환자부담총액⑤ (①+③)	[ ]
투약및조제료	[ ]	[ ]
주사료	[ ]	[ ]	이미 납부한금액⑥	[ ]
마취료	[ ]	[ ]
처치및수술료	[ ]	[ ]	수납금액⑦ (⑤-⑥)	[ ]
검사료	[ ]	[ ]
영상진단 및 방사선치료료	[ ]	[ ]
치료재료대	[ ]	[ ]
전액본인부담	[ ]	[ ]
[선택항목]
재활및물리치료료	[ ]	[ ]	*요양기관 임의활용공간
정신요법료	[ ]	[ ]	[ ]
CT진단료	[ ]	[ ]	[ ]
MRI진단료	[ ]	[ ]	[ ]
초음파진단료	[ ]	[ ]	[ ]
보철ㆍ교정료	[ ]	[ ]	[ ]
수혈료	[ ]	[ ]
선택진료료	[ ]	[ ]
계	[ ]	[ ]
본인부담금①	[ ]	[ ]
보험자부담금②	[ ]	[ ]
사업자등록번호 사업장 소재지 상 호 성 명 (서명) 년 월 일 ※ 이 계산서·영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서·영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.
주 : 항목중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다.
150mm×200mm(보존용지(2종) 70g/㎡)