[별지 제8호서식] <개정 2003.11.10>
□외래 □입원 (□퇴원 □중간) 한방진료비 계산서ㆍ영수증
환자등록번호		환자성명	진료기간				야간(공휴일)진료
			. . .부터 . . .까지				□야간 □공휴일
진료과목		병실		환자구분	영수증번호(연월-일련번호)
항목		요양급여(①+②)		비급여③	금액산정내역
필수항목	진찰료				진료비총액④ (①+②+③)
	입원료
	식대				환자부담총액⑤ (①+③)
	투약및처방ㆍ조제료
	시술 및 처치료				이미 납부한금액⑥
	검사료
	한방물리요법료	-			수납금액⑦ (⑤-⑥)
	전액본인부담
선택항목	선택진료료				* 요양기관 임의활용공간
계
본인부담금①				-
보험자부담금②				-
사업자등록번호					상호
사업장 소재지					성명			□
년 월 일
※ 이 계산서·영수증은 소득세법상 의료비공제의 신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서·영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.
주 : 항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다.
150㎜×200㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)