[별지 제9호서식] <개정 2003.11.10>
□외래 □입원 (□퇴원 □중간) 한방진료비 계산서ㆍ영수증
환자등록번호
환자성명
진료기간		. . .부터~ . . .까지
야간(공휴일진료)		야간 [ ] 공휴일 [ ]
진료과목
병 실
환자구분
영수증번호(연월-일련번호)
항목		요양급여(①+②)	비급여③	금액산정내역
[필수항목]
진찰료		[ ]	[ ]	진료비총액④ (①+②+③)	[ ]
입원료		[ ]	[ ]
식대		[ ]	[ ]	환자부담총액⑤ (①+③)	[ ]
투약및처방ㆍ조제료		[ ]	[ ]
시술 및 처치료		[ ]	[ ]	이미 납부한금액⑥	[ ]
검사료		[ ]	[ ]
한방물리요법료		[ ]	[ ]	수납금액⑦ (⑤-⑥)	[ ]
전액 본인부담		[ ]	[ ]
[선택항목]
선택진료료		[ ]	[ ]
				*요양기관 임의활용공간
				[ ]
				[ ]
				[ ]
				[ ]
				[ ]
계		[ ]	[ ]
본인부담금①		[ ]	[ ]
보험자부담금②		[ ]	[ ]
사업자등록번호
사업장 소재지
상호
성명	(서명)
년 월 일 ※ 이 계산서·영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서ㆍ영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여 비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다. 주 : 항목 중 선택항목은 요양기관의 특성에 따라 추가 또는 생략이 가능합니다.
150mm×200mm(보존용지(2종) 70g/㎡)