[별지 제10호서식] <개정 2003.11.10>
약제비 계산서·영수증
영수증 번호(연월-일련번호)
환자성명	조제일자		투약일수	야간(공휴일)조제
				□야간 □공휴일
항 목			금 액
약제비 총액(①＋②＋③)
본인부담금①
보험자부담금②
비급여 및 전액본인부담③
총수납금액(①＋③)
사업자등록번호			상 호
사업장 소재지			성 명	□
년 월 일
※ 이 계산서·영수증은 소득세법 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서·영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여 비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.
100㎜×150㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)