[별지 제11호서식] <개정 2003.11.10>
약제비 계산서ㆍ영수증
영수증번호(연월-일련번호) 환자성명 조제일자 투약일수 야간(공휴일)조제 야간[ ] 공휴일[ ]
항 목	금 액
약제비총액(①+②+③)	[ ]
본인부담금①	[ ]
보험자부담금②	[ ]
비급여 및 전액본인부담③	[ ]
총수납금액(①+③)
사업자등록번호
사업장 소재지
상 호
성 명	(서명)
년 월 일
※ 이 계산서·영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서·영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.
100㎜×150㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)