[별지 제12호서식] <개정 2003.11.10>
간이 외래 진료비 계산서ㆍ영수증
환자성명		진료일자		야간(공휴일)진료
				□야간 □공휴일
항 목			금 액
본인부담금①
비급여②
보험자부담금③
총수납금액(①+②)
사업자등록번호			상호
사업장 소재지			성명		□
년 월 일
※ 이 계산서·영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서·영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다.
주 : 이 계산서ㆍ영수증은 요양기관중 종합병원ㆍ병원ㆍ치과병원ㆍ한방병원 및 요양병원을 제외한 요양기관이 외래진료를 한 경우에 한하여 수기용으로 사용하는 간이계산서입니다.
100㎜×130㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)