[별지 제12호의2서식] <신설 2003.11.10>
진료비(약제비) 납입 확인서
환자성명				주민등록번호
진료ㆍ조제일자 (진료기간)	구분 (입원, 외래)		진료비(약제비) 내역						소득공제 대상액
			총액		보험자 부담액			환자 부담액
계
사업자등록번호					상호
사업장 소재지					성명					□
년 월 일
※ 이 납입확인서는 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다.
주 : 소득세법시행령 제110조제2항에 따라 환자부담액중 미용·성형수술을 위한 비용 및 건강증진을 위한 의약품 구입비용은 소득공제 대상액에 포함되지 않습니다.
210mm×297mm(보존용지(2종)70g/㎡)