[별지 제14호서식] <개정 2001.12.31>
(앞면)
요양급여행위결정신청서										처리기간
										150일
신청인	기관(단체)명				기관기호 또는 업허가번호
	소재지(주소)	(전화 : )
	성명					주민등록번호
행위명	한글명
	영문명(한문명)
	행위분류에 의한 항목번호
의견서 또는 심의서			관련 학회 또는 단체 : 년 월 일
목적ㆍ임상적응증 및 실시방법
소요장비ㆍ소요재료 및 약제
상대가치점수(추정)
연간실시빈도(추정)
비 고
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여 위 행위에 대한 요양급여대상 여부의 결정을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 담당자 성 명 : 전화번호 : 보건복지부장관 귀하
※ 구비서류 1. 관련학회 또는 관련의료단체의 의견서나 의료법에 의한 중앙의료심사조정위원의 심의관련 자료									수수료
									없음
2. 상대가치점수의 산출근거 및 내역에 관한 자료 3. 비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사 행위와의 장ㆍ단점, 상대가치점수비교 등을 포함합니다) 4. 국내외 실시현황에 관한 자료(최초실시연도, 실시기관명 및 실시건수 등을 포함합니다) 5. 소요장비ㆍ소요재료ㆍ약제의 제조(수입)허가(신고)관련 자료 6. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료
※ 작성요령 1. 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다. 2. 소요장비ㆍ소요재료 및 약제란에는 소요장비의 명칭ㆍ구입가격ㆍ구입처 및 내구연한, 소요재료는 명칭ㆍ구입가격ㆍ구입처 및 1회 사용량ㆍ반복사용가능횟수, 약제는 명칭ㆍ구입가격ㆍ구입처 및 1회 사용량 등을 구체적으로 기재하시기 바랍니다. 3. 행위분류에 의한 항목번호란에는 의과ㆍ치과 및 한방과 관련협회 또는 관련학회에서 제정된 행위분류항목을 기재합니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷 면)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				보건복지부
	요양급여행위결정신청서 작성ㆍ 제출				▶	접 수 (보건복지부 또는 건강보험심사평가원행위전문평가위원회)
						▼
						행위전문평가위원회 검토완료 및 보건복지부장관보고(접수 후 120일 이내)
						▼
	보건복지부장관 결정ㆍ고시(접수 후 150일 이내)	◀				건강보험심의조정위원회 심 의