[별지 제16호서식] <개정 2001.12.31>
(앞면)
치료재료결정신청서								처리기간
								150일
신청인	기관(단체)명			기관기호 또는 업허가번호
	소재지(주소)	(전화 : )
	성 명		주민등록번호
제품명			분류번호
제조(수입)품목허가(신고)		번호 : 년 월 일
효능·효과및용법
주재질및함량
포장단위및규격		포장단위 : 최소단위 :
판매예정가		포장단위별 : 최소단위별 :
연간사용량(추정)
비 고
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제10조제2항의 규정에 의하여 위 행위에 대한 요양급여대상여부의 결정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 담당자 성 명 : 전화번호 : 보건복지부장관 귀하
※ 구비서류							수수료
							없 음
1. 제조(수입)품목 허가증(신고서) 사본 2. 판매예정가 산출근거 및 내역에 관한 자료 3. 비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사 목적의 치료재료와의 장·단점, 판매가 비교 등을 포함합니다) 4. 국내외 사용현황에 관한 자료(최초사용연도, 사용기관명, 사용건수 등을 포함합니다) 5. 구성 및 부품내역에 관한 자료 및 제품설명서 6. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료 ※ 비고 : 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷면)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					보건복지부
	치료 재료 결정 신청서 작성·제출					▶	접 수 (보건복지부 또는 건강보험심사평가원 치료재료전문평가위원회)
								▼
							치료재료전문평가위원회 검토 완료 및 보건복지부장관 보고(접수 후 120일 이내)
								▼
	보건복지부장관 결정·고시 (접수 후 150일 이내)		◀				건강보험심의조정위원회 심 의