[별지 제2호의2서식] (앞면)
약사면허등록대장								작성			담당
면허번호									사진 (3㎝×4㎝)
성명
주민등록번호
면허근거	년 월 일 년 월 일				졸 업 제 회 국가시험 합격 제 호
관련 면허 (자격)	종별		면허	취득연월일		시험합격일				합격번호
31310-00311비 94.6.17 승인					210㎜×148㎜ (인쇄용지(특급) 180g/㎡)
(뒷면)
행정처분사항 등