[별지 제4호서식]<개정 2000.3.3> (앞면)
약국개설등록신청서							처리기간
							3일
약국의 명칭					전화번호
약국의 소재지
신청인	성명				면허번호
	주민등록번호				본적지(호주)
결격사항		약사법 제69조제1항의 규정에 의한 개설등록의 취소사실 유무			□ 있음 □ 없음
		약사에 관한 법령위반으로 행정처분을 받은 사실 유무			□ 있음 □ 없음
약사법시행규칙 제8조의 규정에 따라 위와 같이 약국개설의 등록을 하고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시장·군수) 귀하
구비서류 1. 삭제<2000.3.3> 2. 사진(3㎝×4㎝) 2매							수수료
							10,000원
31312-16311민 '94.6.17 승인				210㎜×297㎜ (인쇄용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.							(뒷면)
신 청 인					경 유 기 관				처 리 기 관
									시장·군수
	신청서 작성									▶	접수
	▲
											▼
											시설조사
		교
											▼
											기안결재
		부
											▼
											등록증 작성