[별지 제7호서식]<개정 2000.6.16>
(앞면)
약국제제제조품목신고서	처리기간
3일
약국개설 등록번호
약국의 명칭		전화번호
약국의 소재지
약국 개설자	성 명		면허번호
주민등록번호
약 국 제 제 품 목
번 호	제제품명	처 방	용법 용량	효 능	포장단위	비 고
약국시행규칙 제15조의 규정에 따라 위와 같이 약국제제의 제조품목을 신고합니다.
년 월 일
신고인 (서명 또는 인)
(시장·군수) 귀하
구비서류 : 없음	수수료
없음
31312-16611민 94.6.17 승인	210mm×297mm (인쇄용지 54g/㎡)
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.	(뒷면)
신 청 인	경 유 기 관	처 리 기 관
시장·군수
	신청서 작성						▶	접수
	▲
								▼
										검토
		교
								▼
		부						기안결재
								▼
									신고증 작성