[별지 제8호서식] (앞면)
의료기관조제실제제제조품목신고서														처리기간
														3일
의료기관		신고·허가번호
		명칭									전화번호
		소재지
		개설자	성명
			주민등록번호
관리약사 또 는 한 약 사		성명									면허번호
		주민등록번호
조제실제제품목
번호	제제품명			처방	용법·용량		효능	포장단위		처방의사의 성명 또는 주민등록번호						비고
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약사법시행규칙 제15조의 규정에 따라 위와 같이 의료기관 조제실제제의 제조품목을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) (시장·군수) 귀하
구비서류 : 없음															수수료
															없음
31312-16711민 94.6.17 승인									210㎜×297㎜ (인쇄용지 54g/㎡)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.							(뒷면)
신 고 인					경 유 기 관				처 리 기 관
									시장·군수
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											검토
		교
											▼
		부									기안결재
											▼
											신고증 작성