[별지 제9호서식]<개정 2000.6.16>
약 국 제 제 제 조 품 목 신 고 증
신 고 번 호						약국개설등록번호
약 국 의 명 칭
약 국 의 소 재 지
약 국 개설자		성 명					면 허 번 호
		주민등록번호
신 고 사 항
번 호	제제품명		처 방		용법·용량			효 능		포장단위		단 위
약사법시행규칙 제16조의 규정에 따라 위와 같이 약국 제제의 제조품목을 신고하였음을 증명합니다. 년 월 일
(시장·군수)									인
31312-16811민 94.6.17 승인				210㎜×297㎜ (인쇄용지(특급) 70g/㎡)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.								(뒷면)
신 청 인						경 유 기 관				처 리 기 관
										시장·군수
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													▼
													검토
		교
													▼
		부											기안 결재
													▼
													신고증 작성