[별지 제10호서식]
의료기관조제실제제제조품목신고증
신 고 번 호
의료기관		신 고 허 가 번 호
		명 칭
		소 재 지
		개설자	성 명
			주민등록번호
관리약사 또 는 한 약 사		성 명								면 허 번 호
		주민등록번호
신 고 사 항
번호	제제품명			처방	용법·용량		효능	포장단위	처방의사의 성명 및 주민등록번호			비고
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약사법시행규칙 제16조의 규정에 따라 위와 같이 의료기관조제실제제의 제조품목을 신고하였음을 증명합니다. 년 월 일 (시장·군수) □
31312-16911민 94.6.17 승인						210㎜×297㎜ (인쇄용지(특급) 70g/㎡)